Uitleg bij dit formulier Dit is een vragenlijst die mij helpt om ons eerste gesprek voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen wat tijd van je vraagt, maar aan de andere kant kunnen we dan gericht aan de slag tijdens de intake. Ik wil je daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen. Ik neem maatregelen om jouw privacy te beschermen. Deze website is beveiligd door een SSL-certificaat (herkenbaar aan het slotje en https:// in de adresbalk van je browser). De gegevens die je invult, worden gecodeerd naar mij verstuurd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*). Voornaam* Achternaam* Adres* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer* E-mailadres* Geboortedatum* Geslacht vrouwman Burgerlijke staat alleenstaandgehuwd/samenwonendanders Ben je op dit moment werkzaam? Wat is je beroep? Hoe heb je de praktijk gevonden? via vriend(in)via mijn werkvia workshopvia internetanders Hulpvraag Wat brengt je bij mij? Wat is de reden dat je hulp zoekt? Wanneer zijn de klachten/ je probleem of vraag begonnen? Hoe denk jij dat dit is ontstaan? Wat zijn de gevolgen van je klachten? Denk hierbij bv. aan werk, sociale omgeving, gedrag. Heb je andere specifieke klachten of problemen die voor mij belangrijk zijn om te weten? Welke? Heb je ooit een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt die mogelijk invloed heeft op jouw klachten? Heb je de afgelopen week het gevoel gehad dat het beter zou zijn als je dood was? Heb je wel eens eerder hulp gezocht voor deze vraag c.q. klachten of problemen? Heb je op dit moment behandeling met medicatie of heb je dat in het verleden gehad? Wat is jouw woonsituatie? Woon je alleen, met een partner, gezin of anders? Hoe was de gezinssamenstelling waarin je bent opgegroeid? Wat zijn je verwachtingen van de begeleiding? Dank je wel voor het invullen van de vragen! Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ben akkoord. Ik heb het Privacybeleid gelezen en ben akkoord. Δ
