Intakeformulier

    Uitleg bij dit formulier
    Dit is een vragenlijst die mij helpt om ons gesprek voor te bereiden. Ik realiseer me dat het invullen wat tijd van je vraagt, maar aan de andere kant kunnen we dan gericht aan de slag tijdens de intake. Ik wil je daarom vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen.

    Met het invullen en terugmailen van het formulier ga je akkoord met de begeleiding. Aan het einde van de 1e of 2e sessie plaats je hiervoor ook een handtekening waarmee je aangeeft dat je akkoord bent met de aanpak.

    Ik neem maatregelen om jouw privacy te beschermen. Deze website is beveiligd door een SSL-certificaat (herkenbaar aan het slotje en https:// in de adresbalk van je browser). De gegevens die je invult, worden gecodeerd naar mij verstuurd.

    Verplichte velden zijn gemarkeerd met een asterix (*).

    Geslacht
    vrouwman

    Burgerlijke staat
    alleenstaandgehuwd/samenwonendanders

    Hoe bent u aan mijn adres gekomen?
    via vriend(in)via mijn werkvia workshopvia internetanders

    Hulpvraag

    Dank je wel voor het invullen van de vragen!